Evren ÖZDEMİR - Randevunuza Gelirken

Hasta Kabul Protokolü

Muayenehanemize Gelirken…

Muayenehaneye girişte ellerinizi uygun şekilde dezenfekte etmeniz, sabun ve su ile uygun şekilde temizlemeniz istenecek.

14 gün içinde ateş, öksürük, koku-tat kaybı, nefes almakta zorluk gibi belirtiler yaşayan biriyle temas eden hastalarımızın tedavilerini bir süre erteleyeceğiz. Ayrıca grip belirtilerinizin başlaması durumunda bizi bilgilendirip randevunuzu iptal etmenizi rica ederiz.

Çalışma alanını sürekli havalandırıyoruz. Kış aylarında tedbirli giyinmenizi hatırlatmak isteriz.

Muayenehanemize ilk defa geliyorsanız, anamnez formunu online olarak doldurmanız uygun olacaktır. Formu aşağıda bulabilirsiniz.

Daha Önce Muayenehanemize Geldiyseniz...

Ad Soyad*

TC Kimlik No *

* Genel Onam Metni okudum ve kabul ediyorum

HASTA ANAMNEZ FORMU

Ad Soyad*

TC Kimlik No *

Kan Grubu *

Doğum Tarihi *

Mesleği / İşi *

Eğitim Durumu *

Bizi size kim önerdi ?

Adresi *

Telefon *

Bir Yakınınızın Numarası(Gerekli Durumlar İçin) *

E-Mail *

Öncelikli Şikayetininiz Nedir? *

Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz? Kullandığınız ilaçları yazınız? *

Hormon kullanıyor musunuz? Lütfen yazınız. *

Herhangi bir sistemik hastalığınız var mı, geçirdiniz mi? *

Kalp hastalıkları *

Şeker hastalığı *

Tansiyon sorunu *

Epilepsi (sara) *

Ateşli romatizma *

Eklem romatizması *

Guatr (Tiroid) *

Kan hastalıkları*

İlaç alerjisi*

Astım, saman nezlesi *

Böbrek, karaciğer hastalıkları*

Akciğer hastalıkları *

Sinüzit *

Baş ve boyun bölgesinde radyoterapi gördünüz mü? *

Cerrahi müdahale veya yaralanma sonrası kanama uzun sürer mi? *

Bunların dışında herhangi bir tıbbi sorununuz var mı? *

Sürekli kontrolünde olduğunuz doktorunuz var mı? *

Sürekli kontrolünde olduğunuz doktorunuzun Adı, Soyadı *

Sürekli kontrolünde olduğunuz doktorunuzun Telefonu *

Bayanlarda; hamilelik, düşük, adet ve menapoz bilgileri : *

Diş eti kanamalarınız var mı? *

Çene ekleminizde sorununuz var mı? *

Diş kaybınız var mı? *

Dişlerinizin görünüşünden memnun musunuz? *

Bize iletmek istediğiniz başka bir sorununuz var mı? *

* Genel Onam Metni okudum ve kabul ediyorum